第４回 事故調査と再発防止対策のあり方（１）
万が一、事故が発生した場合に、事故の調査を実施して、その原因を明らかにし、再び同様な事故を起こさないために、事故調査結果に基づいた再発防止対策を講じることは不可欠である。このことは、リスク管理の重要な部分である。
事故調査の方法として最もよく知られているのは、４Mである。すなわち、Man（人間）、Machine（機械）、Media（媒体・環境）そしてManagement（管理）である。事故が起こり、その原因の調査に当たるに際しては、これら４Mの視点から全体的に立ち向かう体勢を取らなければならない。そして、その調査の結果として、重大な原因がこれら４Mのそれぞれに、あるいは何れかに存在することになる。しかし、最初からMachine（機械）およびMedia（媒体・環境）に重点を置いた体制が敷かれる場合が往々にしてある。さらに、事故調査は、事故原因のみならず、事故による被害（の拡大）に関しても、同様に４Mの視点から探求されるべきである。しかし、被害の要因に関して充分に調査されることは非常に少ないのが現状である。
図 事故調査とリスク管理
すなわち、事故調査は４Mの観点から総合的に事故の原因および被害に関して精緻な調査が行われるべきであり、そして、再発防止対策はその調査の結果を基盤として厳格に講じられるべきである。そうすれば効を奏して、事故リスクの有効な低減が図られることになる。図にその概念図を示した。しかし、現実には、国内における事故調査は、事故の原因に偏り、かつ、それは２つのM（機械、媒体・環境）に軸足を置き勝ちであるのが実態である。
事例１ 福知山線脱線事故
2005年4月25日、JR西日本は福知山線で107名の死者を出す未曾有の列車脱線転覆事故を起こした。この事故は、多くの人が利用している交通機関の事故であり、その被害があまりに大きかったため、原因に関してマスメデイアなどによって、◆並行する私鉄との競争で過速度、過密ダイヤ、◆定時運行を至上とし安全運行軽視、◆年齢構成の2極化のため未熟若手に過負荷、◆運転手へ過度の締め付け管理、◆適性がない者を運転手に速成養成、◆結果として人事管理が甘かった、◆懲罰を恐れるあまり異常な動作、◆新型ATSの未設置など安全投資の削減、◆会社の体質・体制に問題、などの議論が盛んに行われた。つまり、４Mの視点から幅広く問題が提起され、一般大衆の関心を強く惹いた。
しかしながら、事故から2年余りの長い歳月をかけて、国土交通省の航空・鉄道事故調査委員会から出された最終報告書１）は、Man（人間）、Machine（機械）およびMedia（媒体・環境）に関して多くの頁を割き、Management （管理）に関して精査されたとは、到底に評価し難い内容であった。このため、被害者の組織から会社の体質や管理のあり方に問題があったのではないかという声が強く出たのは当然のように思う。
なお、４Mに、さらに、Mission（使命）を加えて、５Mとする考え方が、巨大技術システムや大組織の事故原因解析において用いられる。こう考えると、この事故調査報告書では、この視点の精査も欠落していたように思える。
事故調査においては、必ずしも人や組織の責任を明らかにするものではないが、事故に関しての人や組織さらにはトップ・マネジメントのあるべき姿に照らして、その是非を明らかにされなければ、その後の再発防止策の構築は片手落ちなものにならざるを得ないと言えよう。
なお、2008年9月には、兵庫県警は、航空・鉄道事故調査委員会の最終報告書にほぼ沿った形で、JR西日本の10人を業務上過失致死傷容疑で書類送検した。つまり、警察は人や組織の責任を追求する立場ではあるが、警察が、専門家集団からなる航空・鉄道事故調査委員会の報告書を超えて、組織やトップのあり方を検証して、それらの責任を明らかにすることは限られた時間と能力に鑑みて至難のことだったのであろう。
次回は引き続き他の事例を通して、事故調査の４Mの奏効を検証したい。
〔6月号に続く〕
参考文献
１）航空・鉄道事故調査委員会：鉄道事故調査報告書；西日本旅客鉄道株式会社福知山線塚口駅～ 尼崎駅間列車脱線事故、http://araic.assistmicro.co.jp/railway/report/RA07-3-1-1.pdf、Jul.(2007) |
